FATCA Report
( กรุณากรอกข้อมูลทั้งหมดเป็นภาษาอังกฤษ )
ปีภาษี / Tax Year:
กรุณาระบุประเภทของรายงานว่าเป็น New หรือ Nil:
New Report ไม่มีบัญชีต้องรายงาน (Nil)
Part I: ข้อมูลของผู้มีหน้าที่รายงาน
ชื่อของ (องค์กร) ผู้มีหน้าที่รายงาน / Name of filer ประเภทของผู้มีหน้าที่รายงาน / Filer category *(กรณีที่มี Sponsor ให้ระบุประเภทของ Sponsor แทน )
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country
Global Intermediary Identification Number (GIIN)
TIN (13 หลัก)
ชื่อของผู้ให้การอุปการะหรือตัวกลาง (ถ้ามี) / Name of sponsoring entity or intermediary, if applicable กรุณาระบุ
    ผู้ให้การอุปการะ / Sponsor ตัวกลาง / Intermediary
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ/ Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
Global Intermediary Identification Number (GIIN)
TIN (13 หลัก)
Part II: ข้อมูลบัญชีที่ต้องรายงาน (ถ้ามี)
ระบุจำนวนบัญชีที่ต้องรายงาน (ไม่เกิน 10 บัญชี) :    บัญชี          


ข้อมูลของผู้ถือบัญชี / Account Holder or Payee
ชื่อของผู้ถือบัญชีหรือผู้รับเงินได้ / Name of account holder or payee กรุณาระบุสถานะของผู้ถือบัญชี / Status of account holder
    บุคคลธรรมดา / Individual นิติบุคคล / Entity
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
U.S. TIN
หากผู้ถือบัญชีเป็นนิติบุคคล กรุณาเลือกประเภท / If account holder or payee is an entity, check applicable box to specify the entity type:
  Owner-Documented FFI with specified U.S. Owner(s) Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)
  Non-Participating FFI Specified U.S. Person
ข้อมูลของผู้ได้รับผลประโยชน์ / Beneficial Owner
ชื่อผู้ได้รับผลประโยชน์ (บุคคลธรรมดา) / Name of owner (Individual)
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
TIN ของผู้ได้รับผลประโยชน์ / TIN of owner
ข้อมูลทางการเงิน / Financial Information (จำนวนเงินต้องเป็นเลขทศนิยมไม่เกิน 2 หลัก ไม่มี comma)
เลขบัญชี / Account number สกุลเงิน / Currency code (ตัวอักษร 3 ตัวตาม ISO 4217)
ยอดเงินในบัญชี / Account balance กรุณาระบุหากบัญชีถูกปิดระหว่างปี / Check if account closed during the year
    ใช่ ไม่ใช่
ดอกเบี้ย / Interest รายรับทั้งหมดจากการค้าหรือการไถ่ถอน / Gross proceeds/Redemptions
เงินปันผล / Dividends รายรับอื่นๆ / Other
ข้อมูลของผู้ถือบัญชี / Account Holder or Payee
ชื่อของผู้ถือบัญชีหรือผู้รับเงินได้ / Name of account holder or payee กรุณาระบุสถานะของผู้ถือบัญชี / Status of account holder
    บุคคลธรรมดา / Individual นิติบุคคล / Entity
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
U.S. TIN
หากผู้ถือบัญชีเป็นนิติบุคคล กรุณาเลือกประเภท / If account holder or payee is an entity, check applicable box to specify the entity type:
  Owner-Documented FFI with specified U.S. Owner(s) Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)
  Non-Participating FFI Specified U.S. Person
ข้อมูลของผู้ได้รับผลประโยชน์ / Beneficial Owner
ชื่อผู้ได้รับผลประโยชน์ (บุคคลธรรมดา) / Name of owner (Individual)
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
TIN ของผู้ได้รับผลประโยชน์ / TIN of owner
ข้อมูลทางการเงิน / Financial Information (จำนวนเงินต้องเป็นเลขทศนิยมไม่เกิน 2 หลัก ไม่มี comma)
เลขบัญชี / Account number สกุลเงิน / Currency code (ตัวอักษร 3 ตัวตาม ISO 4217)
ยอดเงินในบัญชี / Account balance กรุณาระบุหากบัญชีถูกปิดระหว่างปี / Check if account closed during the year
    ใช่ ไม่ใช่
ดอกเบี้ย / Interest รายรับทั้งหมดจากการค้าหรือการไถ่ถอน / Gross proceeds/Redemptions
เงินปันผล / Dividends รายรับอื่นๆ / Other
ข้อมูลของผู้ถือบัญชี / Account Holder or Payee
ชื่อของผู้ถือบัญชีหรือผู้รับเงินได้ / Name of account holder or payee กรุณาระบุสถานะของผู้ถือบัญชี / Status of account holder
    บุคคลธรรมดา / Individual นิติบุคคล / Entity
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
U.S. TIN
หากผู้ถือบัญชีเป็นนิติบุคคล กรุณาเลือกประเภท / If account holder or payee is an entity, check applicable box to specify the entity type:
  Owner-Documented FFI with specified U.S. Owner(s) Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)
  Non-Participating FFI Specified U.S. Person
ข้อมูลของผู้ได้รับผลประโยชน์ / Beneficial Owner
ชื่อผู้ได้รับผลประโยชน์ (บุคคลธรรมดา) / Name of owner (Individual)
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
TIN ของผู้ได้รับผลประโยชน์ / TIN of owner
ข้อมูลทางการเงิน / Financial Information (จำนวนเงินต้องเป็นเลขทศนิยมไม่เกิน 2 หลัก ไม่มี comma)
เลขบัญชี / Account number สกุลเงิน / Currency code (ตัวอักษร 3 ตัวตาม ISO 4217)
ยอดเงินในบัญชี / Account balance กรุณาระบุหากบัญชีถูกปิดระหว่างปี / Check if account closed during the year
    ใช่ ไม่ใช่
ดอกเบี้ย / Interest รายรับทั้งหมดจากการค้าหรือการไถ่ถอน / Gross proceeds/Redemptions
เงินปันผล / Dividends รายรับอื่นๆ / Other
ข้อมูลของผู้ถือบัญชี / Account Holder or Payee
ชื่อของผู้ถือบัญชีหรือผู้รับเงินได้ / Name of account holder or payee กรุณาระบุสถานะของผู้ถือบัญชี / Status of account holder
    บุคคลธรรมดา / Individual นิติบุคคล / Entity
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
U.S. TIN
หากผู้ถือบัญชีเป็นนิติบุคคล กรุณาเลือกประเภท / If account holder or payee is an entity, check applicable box to specify the entity type:
  Owner-Documented FFI with specified U.S. Owner(s) Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)
  Non-Participating FFI Specified U.S. Person
ข้อมูลของผู้ได้รับผลประโยชน์ / Beneficial Owner
ชื่อผู้ได้รับผลประโยชน์ (บุคคลธรรมดา) / Name of owner (Individual)
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
TIN ของผู้ได้รับผลประโยชน์ / TIN of owner
ข้อมูลทางการเงิน / Financial Information (จำนวนเงินต้องเป็นเลขทศนิยมไม่เกิน 2 หลัก ไม่มี comma)
เลขบัญชี / Account number สกุลเงิน / Currency code (ตัวอักษร 3 ตัวตาม ISO 4217)
ยอดเงินในบัญชี / Account balance กรุณาระบุหากบัญชีถูกปิดระหว่างปี / Check if account closed during the year
    ใช่ ไม่ใช่
ดอกเบี้ย / Interest รายรับทั้งหมดจากการค้าหรือการไถ่ถอน / Gross proceeds/Redemptions
เงินปันผล / Dividends รายรับอื่นๆ / Other
ข้อมูลของผู้ถือบัญชี / Account Holder or Payee
ชื่อของผู้ถือบัญชีหรือผู้รับเงินได้ / Name of account holder or payee กรุณาระบุสถานะของผู้ถือบัญชี / Status of account holder
    บุคคลธรรมดา / Individual นิติบุคคล / Entity
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
U.S. TIN
หากผู้ถือบัญชีเป็นนิติบุคคล กรุณาเลือกประเภท / If account holder or payee is an entity, check applicable box to specify the entity type:
  Owner-Documented FFI with specified U.S. Owner(s) Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)
  Non-Participating FFI Specified U.S. Person
ข้อมูลของผู้ได้รับผลประโยชน์ / Beneficial Owner
ชื่อผู้ได้รับผลประโยชน์ (บุคคลธรรมดา) / Name of owner (Individual)
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
TIN ของผู้ได้รับผลประโยชน์ / TIN of owner
ข้อมูลทางการเงิน / Financial Information (จำนวนเงินต้องเป็นเลขทศนิยมไม่เกิน 2 หลัก ไม่มี comma)
เลขบัญชี / Account number สกุลเงิน / Currency code (ตัวอักษร 3 ตัวตาม ISO 4217)
ยอดเงินในบัญชี / Account balance กรุณาระบุหากบัญชีถูกปิดระหว่างปี / Check if account closed during the year
    ใช่ ไม่ใช่
ดอกเบี้ย / Interest รายรับทั้งหมดจากการค้าหรือการไถ่ถอน / Gross proceeds/Redemptions
เงินปันผล / Dividends รายรับอื่นๆ / Other
ข้อมูลของผู้ถือบัญชี / Account Holder or Payee
ชื่อของผู้ถือบัญชีหรือผู้รับเงินได้ / Name of account holder or payee กรุณาระบุสถานะของผู้ถือบัญชี / Status of account holder
    บุคคลธรรมดา / Individual นิติบุคคล / Entity
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
U.S. TIN
หากผู้ถือบัญชีเป็นนิติบุคคล กรุณาเลือกประเภท / If account holder or payee is an entity, check applicable box to specify the entity type:
  Owner-Documented FFI with specified U.S. Owner(s) Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)
  Non-Participating FFI Specified U.S. Person
ข้อมูลของผู้ได้รับผลประโยชน์ / Beneficial Owner
ชื่อผู้ได้รับผลประโยชน์ (บุคคลธรรมดา) / Name of owner (Individual)
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
TIN ของผู้ได้รับผลประโยชน์ / TIN of owner
ข้อมูลทางการเงิน / Financial Information (จำนวนเงินต้องเป็นเลขทศนิยมไม่เกิน 2 หลัก ไม่มี comma)
เลขบัญชี / Account number สกุลเงิน / Currency code (ตัวอักษร 3 ตัวตาม ISO 4217)
ยอดเงินในบัญชี / Account balance กรุณาระบุหากบัญชีถูกปิดระหว่างปี / Check if account closed during the year
    ใช่ ไม่ใช่
ดอกเบี้ย / Interest รายรับทั้งหมดจากการค้าหรือการไถ่ถอน / Gross proceeds/Redemptions
เงินปันผล / Dividends รายรับอื่นๆ / Other
ข้อมูลของผู้ถือบัญชี / Account Holder or Payee
ชื่อของผู้ถือบัญชีหรือผู้รับเงินได้ / Name of account holder or payee กรุณาระบุสถานะของผู้ถือบัญชี / Status of account holder
    บุคคลธรรมดา / Individual นิติบุคคล / Entity
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
U.S. TIN
หากผู้ถือบัญชีเป็นนิติบุคคล กรุณาเลือกประเภท / If account holder or payee is an entity, check applicable box to specify the entity type:
  Owner-Documented FFI with specified U.S. Owner(s) Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)
  Non-Participating FFI Specified U.S. Person
ข้อมูลของผู้ได้รับผลประโยชน์ / Beneficial Owner
ชื่อผู้ได้รับผลประโยชน์ (บุคคลธรรมดา) / Name of owner (Individual)
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
TIN ของผู้ได้รับผลประโยชน์ / TIN of owner
ข้อมูลทางการเงิน / Financial Information (จำนวนเงินต้องเป็นเลขทศนิยมไม่เกิน 2 หลัก ไม่มี comma)
เลขบัญชี / Account number สกุลเงิน / Currency code (ตัวอักษร 3 ตัวตาม ISO 4217)
ยอดเงินในบัญชี / Account balance กรุณาระบุหากบัญชีถูกปิดระหว่างปี / Check if account closed during the year
    ใช่ ไม่ใช่
ดอกเบี้ย / Interest รายรับทั้งหมดจากการค้าหรือการไถ่ถอน / Gross proceeds/Redemptions
เงินปันผล / Dividends รายรับอื่นๆ / Other
ข้อมูลของผู้ถือบัญชี / Account Holder or Payee
ชื่อของผู้ถือบัญชีหรือผู้รับเงินได้ / Name of account holder or payee กรุณาระบุสถานะของผู้ถือบัญชี / Status of account holder
    บุคคลธรรมดา / Individual นิติบุคคล / Entity
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
U.S. TIN
หากผู้ถือบัญชีเป็นนิติบุคคล กรุณาเลือกประเภท / If account holder or payee is an entity, check applicable box to specify the entity type:
  Owner-Documented FFI with specified U.S. Owner(s) Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)
  Non-Participating FFI Specified U.S. Person
ข้อมูลของผู้ได้รับผลประโยชน์ / Beneficial Owner
ชื่อผู้ได้รับผลประโยชน์ (บุคคลธรรมดา) / Name of owner (Individual)
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
TIN ของผู้ได้รับผลประโยชน์ / TIN of owner
ข้อมูลทางการเงิน / Financial Information (จำนวนเงินต้องเป็นเลขทศนิยมไม่เกิน 2 หลัก ไม่มี comma)
เลขบัญชี / Account number สกุลเงิน / Currency code (ตัวอักษร 3 ตัวตาม ISO 4217)
ยอดเงินในบัญชี / Account balance กรุณาระบุหากบัญชีถูกปิดระหว่างปี / Check if account closed during the year
    ใช่ ไม่ใช่
ดอกเบี้ย / Interest รายรับทั้งหมดจากการค้าหรือการไถ่ถอน / Gross proceeds/Redemptions
เงินปันผล / Dividends รายรับอื่นๆ / Other
ข้อมูลของผู้ถือบัญชี / Account Holder or Payee
ชื่อของผู้ถือบัญชีหรือผู้รับเงินได้ / Name of account holder or payee กรุณาระบุสถานะของผู้ถือบัญชี / Status of account holder
    บุคคลธรรมดา / Individual นิติบุคคล / Entity
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
U.S. TIN
หากผู้ถือบัญชีเป็นนิติบุคคล กรุณาเลือกประเภท / If account holder or payee is an entity, check applicable box to specify the entity type:
  Owner-Documented FFI with specified U.S. Owner(s) Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)
  Non-Participating FFI Specified U.S. Person
ข้อมูลของผู้ได้รับผลประโยชน์ / Beneficial Owner
ชื่อผู้ได้รับผลประโยชน์ (บุคคลธรรมดา) / Name of owner (Individual)
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
TIN ของผู้ได้รับผลประโยชน์ / TIN of owner
ข้อมูลทางการเงิน / Financial Information (จำนวนเงินต้องเป็นเลขทศนิยมไม่เกิน 2 หลัก ไม่มี comma)
เลขบัญชี / Account number สกุลเงิน / Currency code (ตัวอักษร 3 ตัวตาม ISO 4217)
ยอดเงินในบัญชี / Account balance กรุณาระบุหากบัญชีถูกปิดระหว่างปี / Check if account closed during the year
    ใช่ ไม่ใช่
ดอกเบี้ย / Interest รายรับทั้งหมดจากการค้าหรือการไถ่ถอน / Gross proceeds/Redemptions
เงินปันผล / Dividends รายรับอื่นๆ / Other
ข้อมูลของผู้ถือบัญชี / Account Holder or Payee
ชื่อของผู้ถือบัญชีหรือผู้รับเงินได้ / Name of account holder or payee กรุณาระบุสถานะของผู้ถือบัญชี / Status of account holder
    บุคคลธรรมดา / Individual นิติบุคคล / Entity
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
U.S. TIN
หากผู้ถือบัญชีเป็นนิติบุคคล กรุณาเลือกประเภท / If account holder or payee is an entity, check applicable box to specify the entity type:
  Owner-Documented FFI with specified U.S. Owner(s) Passive NFFE with substantial U.S. Owner(s)
  Non-Participating FFI Specified U.S. Person
ข้อมูลของผู้ได้รับผลประโยชน์ / Beneficial Owner
ชื่อผู้ได้รับผลประโยชน์ (บุคคลธรรมดา) / Name of owner (Individual)
บ้านเลขที่ ถนน และหมายเลขห้อง / Number, street, and room or suite no.
อำเภอ,เขต / City or town จังหวัด / State, province, or region รหัสไปรษณีย์ / Postal code ประเทศ / Country (ตัวอักษร 2 ตัวตาม ISO 3166-1 Alpha 2)
TIN ของผู้ได้รับผลประโยชน์ / TIN of owner
ข้อมูลทางการเงิน / Financial Information (จำนวนเงินต้องเป็นเลขทศนิยมไม่เกิน 2 หลัก ไม่มี comma)
เลขบัญชี / Account number สกุลเงิน / Currency code (ตัวอักษร 3 ตัวตาม ISO 4217)
ยอดเงินในบัญชี / Account balance กรุณาระบุหากบัญชีถูกปิดระหว่างปี / Check if account closed during the year
    ใช่ ไม่ใช่
ดอกเบี้ย / Interest รายรับทั้งหมดจากการค้าหรือการไถ่ถอน / Gross proceeds/Redemptions
เงินปันผล / Dividends รายรับอื่นๆ / Other



Copyright ©2018, The Revenue Department of Thailand. All rights reserved.
The IT Support Group : Information Technology Division
Telephone : 0-2272-8864 Fax : 0-2617-3726
email: sup.it[at]rd.go.th